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Gesundheitsreform hat Druck auf Arbeitsplätze weiter erhöht

Die grundsätzlichen Webfehler des deutschen Gesundheitssystems wurden auch in der jüngsten Reform nicht angetastet. Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung sind weiterhin lohnabhängig, die Finanzierung ist nicht demografiefest und die strukturellen Ausgabeprobleme bleiben ungelöst. Diese Erkenntnisse haben die 16 nordrhein-westfälischen Industrie- und Handelskammern veranlasst, ein gemeinsames Positionspapier zur Gesundheitswirtschaft zu verfassen.

Die grundsätzlichen Webfehler des deutschen Gesundheitssystems wurden auch in der jüngsten Reform nicht angetastet. Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung sind weiterhin lohnabhängig, die Finanzierung ist nicht demografiefest und die strukturellen Ausgabeprobleme bleiben ungelöst. Diese Erkenntnisse haben die 16 nordrhein-westfälischen Industrie- und Handelskammern veranlasst, ein gemeinsames Positionspapier zur Gesundheitswirtschaft zu verfassen.

Verabschiedet und der Fachöffentlichkeit vorgestellt wurde es im Rahmen des gemeinsamen Kongresses „Staat oder Markt? Die Zukunft der Gesundheitswirtschaft zwischen Wettbewerb und staatlicher Lenkung“ am 4. September 2007 in der IHK Köln. „Statt Probleme zu lösen, hat die Gesundheitsreform den Druck auf die Arbeitsplätze in Deutschland weiter erhöht“, klagt Detlev Sachse, Geschäftsführer der IHK Köln für Industrie, Standortpolitik, Innovation und Umwelt. „Angesichts der vielen Baustellen im Gesundheitssystem lässt sich die Frage, was nach der Reform kommt, daher mit Gewissheit beantworten: eine weitere Reform.“ Dennoch vermittle die Politik den Eindruck, dass im Grundsatz alles so bleiben könnte, wie es ist, bedauert Sachse. Spätestens der nächste konjunkturelle Abschwung aber werde die verheerende Wirkung der hohen Lohnnebenkosten auf dem Arbeitsmarkt erneut verdeutlichen.

„Diese Zusammenhänge sind zumindest den Gesundheitspolitikern bekannt“, weiß der IHK-Geschäftsführer. „Sie bleiben aufgefordert, mit weiteren Reformschritten umzusteuern. Denn die wachsenden Belastungen des demografischen Wandels dulden keinen weiteren Aufschub.“ Die gesetzliche Krankenversicherung brauche unverzüglich eine langfristig und demografiefest ausgerichtete Finanzierung. Zur Lösung dieser Probleme halten die 16 Industrie- und Handelskammern in Nordrhein-Westfalen daher eine Rückbesinnung auf die Grundsätze des Wettbewerbs für unumgänglich. „Deshalb geben sie mit ihrem Positionspapier einen ersten Denkanstoß für weitere Reformüberlegungen“, betont Sachse. Das Papier, dessen zentrale Gedankengänge eine Arbeitsgruppe aus Vertretern der IHKs, der Wirtschaft und der Wissenschaft zusammengetragen hat, fordert unter anderem eine zukunftsfeste Ausgestaltung der Gesundheitssysteme zur Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit der gesamten Volkswirtschaft im globalen Wettbewerb, zur Wahrung der besonderen Wachstumschancen in der Gesundheitswirtschaft, aber auch zur Sicherung der Lebensqualität und des sozialen Friedens in Deutschland. Die IHKs sind überzeugt, dass der Weg zu mehr Effizienz und Qualität über einen stärkeren Wettbewerb auf den Märkten des Gesundheitswesens führt. Erst die dem Wettbewerbsprinzip immanente kreative Suche nach der effizientesten und effektivsten Lösung erzeuge den nötigen Kosten- und Leistungsdruck. Leitlinien sollten dabei Eigenverantwortung, Subsidiarität staatlicher Regulierung und die Rückbesinnung auf die Selbststeuerungskräfte des Wettbewerbs sein. „Angesichts der Herausforderungen des demografischen Wandels“, erläutert Sachse, „sind die Grundvoraussetzung, um die Chancen der Gesundheitswirtschaft realisieren zu können, eine nachhaltige Finanzierungsbasis und eine gerechtere Belastung zwischen den Generationen.“

Mit rund einer Million Beschäftigten zählt der Gesundheitssektor schon heute zu den bedeutendsten Wirtschaftszweigen in NRW. Angesichts der zunehmenden Alterung, des steigenden Gesundheitsbewusstseins und vor allem auch des medizinisch-technischen Fortschritts bietet der Gesundheitssektor in den kommenden Jahren die besten Chancen, zum Innovations- und Wachstumsmotor des Landes zu werden. „Hierzu möchten die IHKs in NRW ihren Beitrag leisten“, unterstreicht Sachse. Diese Chancen, aber auch die Leistungsfähigkeit der Gesundheitswirtschaft dürften nicht leichtfertig aufs Spiel gesetzt werden.‘

1. Wachstumsfaktor Gesundheitswirtschaft

Mit über 4,6 Millionen sozialversicherungspflichtig Beschäftigten in Deutschland, davon allein rund eine Millionen in Nordrhein-Westfalen, hat sich die Gesundheitswirtschaft zu einem starken Standbein der Volkswirtschaft entwickelt. Angesichts des demographischen Wandels und des zunehmenden Gesundheitsbewusstseins in der Bevölkerung werden die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und damit die Bedeutung der Gesundheitswirtschaft in den kommenden Jahren aller Voraussicht nach weiter ansteigen. Die Funktionsfähigkeit des Gesundheitssystems bestimmt daher entscheidend das wirtschaftliche Wachstum, die Beschäftigungschancen aber auch die Lebensqualität in Deutschland. Seit vielen Jahren signalisieren Reformen in immer kürzeren Abständen besonderen politischen Handlungsbedarf im Gesundheitswesen. In der Sorge um Wettbewerbsnachteile für die deutsche Wirtschaft aufgrund zu hoher Lohnnebenkosten steht dabei meist die Dämpfung des Ausgabenanstiegs der sozialen Krankenversicherung im Vordergrund. Zur Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit der gesamten Volkswirtschaft im globalen Wettbewerb, zur Wahrung der besonderen Wachstumschancen in der Gesundheitswirtschaft, aber auch zur Sicherung der Lebensqualität und des sozialen Friedens in Deutschland ist eine zukunftsfeste Ausgestaltung der Gesundheitssysteme auf nachhaltiger Finanzierungsbasis unumgänglich. Leitlinie sollten dabei Eigenverantwortung, Subsidiarität staatlicher Regulierung und die Rückbesinnung auf die Selbststeuerungskräfte des Wettbewerbs sein. Dauerhafte Effizienz und Innovationsfähigkeit der Gesundheitssysteme sind nur über funktionsfähigen Wettbewerb erreichbar. Auch die wirtschaftlichen Chancen des Zukunftsmarkts Gesundheit können nur über mehr Marktfreiheiten realisiert werden. Kosten und Leistungen im Gesundheitssystem müssen transparent und vergleichbar sein. Ein wettbewerblich organisiertes Gesundheitssystem baut auf der Freiheit zur Entscheidung im Rahmen klarer Regeln und Standards auf. Die Aufgabe des Staates reduziert sich dagegen auf die Formulierung der Spielregeln, die Ahndung etwaiger Verstöße und den Schutz des Patienten.

2. Zwischen Wettbewerb und staatlicher Lenkung

Der Weg zu mehr Effizienz und Qualität führt über einen stärkeren Wettbewerb auf den Märkten des Gesundheitswesens. Die dem Wettbewerbsprinzip immanente kreative Suche nach der effizientesten und effektivsten Lösung erzeugt den nötigen Kosten- und Leistungsdruck. Eine wichtige Chance für das Gesundheitssystem stellt die Öffnung des regulierten Versicherungsmarktes dar. In einer vielfältigen Versicherungslandschaft mit Konkurrenz von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen kann funktionsfähiger Wettbewerb um die effizientesten Finanzierungsformen entstehen. Das eigenverantwortliche Votum der Versicherten selbst muss entscheidend sein. Daher darf weder der Beitritt zur den privaten Krankenversicherungen weiter erschwert, noch kann die Anzahl der gesetzlichen Krankenversicherer vorgeschrieben werden. Dies kann sich nur als Ergebnis im Wettbewerb ergeben. Auch der Wettbewerb zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherern muss weiter gestärkt werden. Erste Schritte hin zu mehr Vertragsfreiheit sind durch die Gesundheitsreform im Frühjahr 2007 eröffnet worden. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist derzeit noch nicht absehbar. Es wird darauf zu achten sein, dass die notwendige Anzahl der Marktteilnehmer auf beiden Seiten der Leistungsmärkte wirksamen Wettbewerb zulässt. Neben den Wettbewerbsgrundsätzen ist und bleibt die Solidarität unter den Versicherten ein zentrales Element des deutschen Gesundheitssystems. Jeder Krankenversicherung liegt der Lastenausgleich zwischen gesunden und kranken Versicherten bzw. zwischen hohen und niedrigen Risiken zugrunde. In der gesetzlichen Krankenversicherung tritt ergänzend der soziale Ausgleich hinzu. Angesichts der steigenden Belastung des Faktors Arbeit darf diese Solidarität aber nicht überstrapaziert werden. Unterschiede in der Leistungsfähigkeit der Versicherten können ohnehin zielgenauer durch steuerfinanzierte Transfers ausgeglichen werden.

Immer deutlicher werden zudem die Anforderungen des demographischen Wandels an ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem. Um eine gerechtere Verteilung der Belastungen zwischen den Generationen zu erreichen, ist der Aufbau einer intergenerativen Ausgleichskomponente auch in die gesetzlichen Krankenversicherungen dringend erforderlich. Wie in der privaten muss auch in der gesetzlichen Krankenversicherung die Finanzierung um einen individuellen Kapitalstock zur Absicherung der mit dem Alter ansteigenden Gesundheitskosten ergänzt werden.

3. Wege aus dem Finanzierungsnotstand

Im Zuge des demographischen Wandels aber auch als Folge des anhaltenden medizintechnischen Fortschritts steigen die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und damit die Gesundheitsausgaben aller Voraussicht nach in den kommenden Jahren weiter an.

Als Folge der Finanzierung der Gesundheitsausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung über die Arbeitskosten wird der Druck auf den Faktor Arbeit weiter zunehmen. Um die Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen im Inland zu erhalten, ist es unabdingbar, dass die Finanzierung des Gesundheitssystems zukunftsfest gemacht und von den Arbeitskosten entkoppelt wird. Über eine Festsschreibung des Arbeitgeberanteils bzw. seine Umwandlung in Gehalt kann die Abkopplung der Arbeits- von den Gesundheitskosten nur teilweise erreicht werden. Eine gesetzliche Versicherung von Krankheitsrisiken sollte in erster Linie die Grundrisiken, alle chronische Erkrankungen und stationäre Behandlungen umfassen. Über diese Grundrisiken hinaus sollte es den Patienten selber überlassen werden, wie und im welchen Umfang sie sich für Wahlleistungen absichern wollen. Die Definition des gesetzlich vorgeschriebenen Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherungen muss aufbauend auf dem Subsidiaritätsprinzip klar und eng erfolgen. Auf den Prüfstand gehören vor allem alle versicherungsfremden Leistungen. Die Gesundheitsvorsorge der Kinder ist dagegen eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die nicht ausschließlich auf die Familien übergewälzt werden darf. Grundsätzlich sollte die Krankenversicherung für Kinder daher aus Steuermitteln finanziert werden. Selbstverständlich gilt dieser Grundsatz auch für die Kinder von Privatversicherten. Die Gesundheitsreform von 2007 geht hier in die richtige Richtung. Allerdings war die Bezuschussung aus Steuermitteln in der Vergangenheit mit einer hohen Planungsunsicherheit verbunden. Um ein nachhaltiges Wirtschaften der Krankenversicherungen zu gewährleisten, müssen die Zuschüsse unabhängig von der Kassenlage der öffentlichen Haushalte garantiert werden. Um die strukturellen Ausgabenprobleme in der gesetzlichen Krankenversicherung zu lösen, reichen Reformen auf der Finanzierungsseite allein nicht aus. Vielmehr bedarf es flankierend einer stärkeren Verantwortung der Patienten für die Entstehung der Kosten im Gesundheitssystem. Um das Kostenbewusstsein und die Kostenverantwortung der Patienten zu stärken, bietet sich der Weg über direkte Eigen-Beteiligungen, Praxisgebühren oder auch gestaffelte Zuzahlungen bei Medikamenten an.

Angesichts der Komplexität im Gesundheitswesen benötigt der Einzelne eine Vielzahl an Informationen, um sich wirtschaftlich zu verhalten und nur dort Leistungen in Anspruch zu nehmen, wo sie auch erforderlich sind. Nur wenn die Marktleistungen transparent angeboten werden und die Patienten gute von schlechter Qualität unterscheiden können, eröffnen sich auch die nötigen Entscheidungsspielräume. Zum Ausgleich mangelnder Konsumentensouveränität bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen sind Beratungsangebote staatlicher Bevormundung vorzuziehen. Trotz des hohen Mitteleinsatzes bleibt die Qualität des deutschen Gesundheitssystems im internationalen Vergleich zurück. Es fehlt der Wettbewerb um die effizienteste Leistungserbringung. Die Marktteilnehmer benötigen mehr Handlungsspielräume, um bedarfsgerechte und qualitätssichernde sowie kostengünstige Strukturen und Angebote im Gesundheitswesen zu entwickeln. Die Ansätze zu mehr Verhandlungsfreiheit zwischen Leistungserbringern und Versicherern in der aktuellen Gesundheitsreform stellen erste Schritte in die richtige Richtung dar.

4. Nach der Reform ist vor der Reform

In der letzten Reform blieben viele Grundprobleme des deutschen Gesundheitssystems weitgehend unberührt. Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung sind weiterhin lohnabhängig, die Finanzierung ist nicht demographiefest, auch die strukturellen Ausgabenprobleme bleiben ungelöst. Stattdessen setzt die Politik auf Beitragserhöhungen und eine weitere Ausweitung der Einnahmenseite. Der Druck auf die Arbeitskostenin Deutschland hat damit weiter zugenommen. Eine nachhaltige Lösung des Finanzierungsproblems ist über eine bloße Ausweitung der Einnahmenseite nicht möglich.

Statt Wege zu mehr Wettbewerb zu eröffnen, werden mit dem Gesundheitsfonds neue bürokratische Hürden implementiert, die den Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen weiter beeinträchtigen. Dagegen führt die Entscheidung, die Krankenversicherungen von Kindern aus Steuermitteln zu finanzieren, grundsätzlich in die richtige Richtung. Anzumahnen bleibt jedoch die Gleichbehandlung der Kinder in der privaten Krankenversicherung. Die private Krankenversicherung bleibt auch nach der letzten Reform als Vollversicherung erhalten. Daran sollte auch in Zukunft festgehalten werden.

Über die Möglichkeit, Altersrückstellungen beim Wechsel einer privaten Krankenversicherung zu übertragen, wird der Wettbewerb in der privaten Krankenversicherung weiter verstärkt. In der Umsetzung ist jedoch darauf zu achten, dass der Versicherungswechsel ohne Schaden für die Versicherten erfolgt. Die Verpflichtung auf einen Basistarif und die Beschränkung der Wechselmöglichkeiten verschlechtern die Wettbewerbsposition der privaten Krankenversicherungen entscheidend. Erfreulicherweise eröffnet die Reform Verhandlungsspielräume zwischen den Leistungserbringern und den Krankenversicherern. Damit hat die Bundesregierung die Möglichkeit für einen stärkeren Wettbewerb um bessere Versicherungs- und Versorgungsangebote geschaffen. Die grundsätzlichen Webfehler des deutschen Gesundheitssystems sind aber erneut nicht beseitigt worden.

Angesichts der vielen Baustellen im Gesundheitssystem lässt sich die Frage, was nach der Reform kommt, daher mit Gewissheit beantworten: die nächste Reform. Spätestens der nächste konjunkturelle Abschwung wird die verheerende Wirkung der hohen Lohnnebenkosten auf dem Arbeitsmarkt erneut verdeutlichen. Gleichzeitig dulden die wachsenden Belastungen des demographischen Wandels keinen weiteren Aufschub. Unverzüglich muss auch in der gesetzlichen Krankenversicherung eine gerechte Belastung zwischen den Generationen hergestellt werden. Andernfalls setzt die Politik die Leistungsfähigkeit und die Chancen in der Gesundheitswirtschaft leichtfertig aufs Spiel.

 

David Odenthal

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