BSG: Keine Kostenerstattung der Krankenkasse bei teurerer Reha

Nur günstigere Reha bewilligt

Folgender Sachverhalt lag zugrunde: Aufgrund medizinischer Indikatoren beantragten zwei Patientinnen unabhängig voneinander im Jahr 2008 stationäre Reha-Maßnahmen, die sie seitens der Krankenkasse auch zugesprochen bekamen. Die Einigkeit endete bei der Frage, welche Einrichtung eigentlich die geeignete für die Kur ist. Naturgemäß schickte die Krankenkasse die heutigen Klägerinnen zu einer solchen mit überschaubaren Kosten und bestehendem Versorgungsvertrag.

Das gefiel den Patientinnen nicht, die als Selbstzahlerinnen eine teurere Variante mit bestehendem Versorgungsvertrag wählten und eine volle oder zumindest anteilige Kostenübernahme für diese Reha anstrebten. Die Kosten beliefen sich auf stattliche 2.315,20 Euro.

Keine medizinische Notwendigkeit

Da die Krankenkasse stur blieb und die Ansicht vertrat, dass dafür keine medizinische Notwendigkeit gegeben sei, sah sie sich in der Folge zwei Klagen ausgesetzt. Nachdem die ersten Instanzen für die Anspruchstellerinnen schon erfolglos blieben, traf auch das BSG auf die Revisionen hin keine gegenteilige Entscheidung (Urteil vom 07.05.2013, Az. B1 KR 12/12 R und B1 KR 53/12 R).

Es stellte klar, dass die Krankenkasse eine Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots bestimme.

Leistungsanspruch nur im gesetzlichen Rahmen

Dabei können sehr wohl Wunschvorstellungen der Versicherten eine Rolle spielen. Ein Leistungsanspruch gehe aber nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus.

Wird seitens des Patienten eine teurere Einrichtung ausgewählt, kommt selbst eine teilweise Kostenerstattung nicht in Betracht. Die sog. Mehrkostenbeteiligung ist von Gesetzes wegen nicht vorgesehen. Diese Beurteilung verstößt auch nicht gegen den in Art. 3 Grundgesetz (GG) garantierten Gleichheitssatz. Vielmehr soll die Auslastung der für Naturalleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen gesichert werden.

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Agnieszka Slusarczyk